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Comprensión de la enfermedad disbárica




La enfermedad disbárica es una condición fascinante que merodea en las sombras de las mentes de los buzos, lo que nos recuerda que somos vulnerables y que nuestro deseo de explorar se ve atenuado por las posibles consecuencias. Ya sea al ascender desde las profundidades o al viajar a altitudes elevadas, a medida que nos movemos hacia afuera y hacia arriba del centro de la Tierra, la presión ambiente disminuye. En las circunstancias adecuadas esto puede iniciar una compleja interacción entre la física y la fisiología, lo que da lugar a una lesión.

Los buzos se enfrentan a dos tipos de lesión relacionada con la descompresión: la enfermedad por descompresión (EDC) y el embolismo arterial gaseoso (EAG). En conjunto, estas condiciones a menudo son agrupadas y se conocen como enfermedad disbárica (ED). Su origen común es el proceso de descompresión, pero las causas subyacentes difieren considerablemente.
EAG
El EAG es una lesión incapacitante en el 29 por ciento de las muertes de buzos y probablemente está relacionado con un suministro de gas insuficiente, que es el desencadenante en aproximadamente el 41 por ciento de los accidentes de buceo.1 Los émbolos son bloqueos reales o potenciales de los vasos sanguíneos por un material extraño. Pueden estar compuestos de gas, coágulos de sangre, grasa, tumores, líquido amniótico o vegetaciones bacterianas. En el caso del EAG en buzos, los émbolos están compuestos de gas en el torrente sanguíneo arterial como resultado de la sobreexpansión pulmonar o un barotrauma pulmonar (una lesión física en los tejidos pulmonares causada por un cambio de presión). Estas lesiones permiten que el gas salga de los pequeños sacos de aire de los pulmones (alvéolos) y que ingrese en el torrente sanguíneo arterial.

La ley de Boyle, que establece que el volumen de una cantidad de gas aumentará a medida que la presión ambiente disminuya, explica la sobreexpansión pulmonar durante el ascenso. El opuesto de esta ley también es cierto: el volumen de una cantidad de gas disminuirá a medida que la presión ambiente aumente durante el descenso. Los buzos se enfrentan al riesgo más alto de sufrir un barotrauma pulmonar en aguas poco profundas. El mayor diferencial de presión que los buzos experimentan en la columna de agua (con relación a la presión ambiente en la superficie) se produce dentro de los primeros 3 a 4,5 metros (10 a 15 pies).

La expansión del gas más allá del punto en que los alvéolos pueden adaptarse da lugar a un daño en el tejido pulmonar y permite que el aire atrapado en los pulmones escape hacia las venas pulmonares, las que regresan sangre oxigenada al corazón. Cuando esto sucede, el aire que escapa puede ingresar al corazón y cruzar hacia el cerebro, donde pueden producirse lesiones neurológicas graves. La velocidad a la que ocurre esto explica la rápida aparición de síntomas después de bucear; el EAG se produce en unos pocos minutos.


Las tomografías computadas de cabeza a menudo son parte de la evaluación inicial de estos pacientes con síntomas de EAG. Descartar hemorragias intracraneales y coágulos de sangre tiene primacía sobre el tratamiento de una ED.

El barotrauma pulmonar también puede manifestarse como aire libre en el mediastino (un área del pecho entre los pulmones), que se conoce como neumomediastino, o bien puede manifestarse como un neumotórax (aire en la cavidad torácica fuera de los pulmones). La mayor amenaza para los buzos es sufrir un EAG que llegue al cerebro, una condición que se conoce como embolismo arterial gaseoso cerebral (EAGC).

Los síntomas de EAGC se manifiestan en la superficie o cerca de ella inmediatamente después de un buceo, y aproximadamente el 50 por ciento de los buzos que sufren un EAGC experimenta una pérdida del conocimiento repentina. Otros pueden tener un estado mental alterado grave o una pérdida de la coordinación o la fuerza; estos son signos y síntomas de un accidente cerebrovascular y son el resultado de un flujo sanguíneo restringido hacia partes del cerebro. Aquellos que sobreviven la lesión inicial pueden revivir espontáneamente en unos minutos y pueden manifestar diversos grados de lesión neurológica o incluso recuperar la función normal.

Independientemente de la normalidad aparente, todas las víctimas de un barotrauma pulmonar, un EAG o un EAGC deben ser evaluadas inmediatamente en la sala de urgencias de un hospital. Se sabe que los síntomas neurológicos han reaparecido en pacientes con una recuperación total aparente. La opinión general entre los médicos especializados en medicina hiperbárica es que cualquier persona que manifiesta signos de una lesión neurológica después de un buceo debe someterse a una evaluación. Las personas con un diagnóstico de EAG deben recibir una terapia con oxígeno en cámara hiperbárica (tratamiento en cámara).

Las tomografías computadas de cabeza a menudo son parte de la evaluación inicial de estos pacientes cuando llegan a la sala de urgencias. Es importante comprobar la existencia de lesiones cerebrales o un accidente cerebrovascular antes de iniciar un tratamiento en cámara hiperbárica, no porque este tratamiento empeore la condición sino porque una hemorragia cerebral requiere una intervención quirúrgica inmediata. Descartar hemorragias intracraneales y coágulos de sangre, que también pueden causar lesiones neurológicas graves, es un paso importante; la ausencia de estos factores respalda el diagnóstico de EAG relacionado con el buceo y el uso de la terapia con oxígeno en cámara hiperbárica.
EDC: problemas con las burbujas

Aunque las grandes cantidades de burbujas (conforme se evalúa mediante un ultrasonido) no permiten diagnosticar una EDC, indican un estrés descompresivo considerable y están mucho más relacionadas con los síntomas de EDC.
La EDC se relaciona con la absorción de gas inerte (nitrógeno o helio) en los tejidos en combinación con un ascenso a una presión ambiente reducida, donde la eliminación del gas puede provocar la formación de burbujas. Esto fomenta la inflamación y el traumatismo de los tejidos.

Para comprender esta enfermedad hay que conocer las leyes de los gases de Boyle, Henry y Dalton. La ley de Boyle explica por qué debemos inhalar progresivamente mayores cantidades de moléculas de gas por cada respiración a medida que descendemos para que nuestro cuerpo mantenga la misma presión en el pecho que la del medio ambiente. La mayor cantidad de moléculas de gas en los pulmones en relación con las de la sangre y los tejidos crea un gradiente de difusión que, de acuerdo con la ley de Henry, introduce las moléculas de gas en la solución. Cuáles y qué cantidad de estas moléculas absorbemos está definido por la ley de Dalton y esto también se ve influenciado por las diferencias en el flujo sanguíneo hacia las distintas partes del cuerpo.

Cuanto más largo y profundo sea el buceo, mayor será la cantidad de gas que se absorba. Cuando cantidades suficientes de gas inerte salen de la solución y forman burbujas durante el ascenso, pueden producirse reacciones inflamatorias y vasculares locales y sistémicas, lo que puede dar lugar a una amplia variedad de manifestaciones clínicas. A diferencia del EAG, las burbujas de la EDC existen principalmente en el torrente sanguíneo venoso y dentro de los tejidos, y los síntomas pueden no aparecer durante varias horas.


Las cámaras multiplaza permiten el ingreso de personal médico, los que es importante en el caso de los pacientes con lesiones graves.
La EDC está relacionada con una carga de gas inerte (estrés descompresivo) y la presencia de burbujas en el torrente sanguíneo. Aunque las grandes cantidades de burbujas (conforme se evalúa mediante un ultrasonido) no permiten diagnosticar una EDC, indican la presencia de un estrés descompresivo considerable y están mucho más relacionadas con la aparición de síntomas de EDC que las pequeñas cantidades. El tiempo de aparición de los síntomas guarda cierta relación con la carga de gas inerte: las cargas más altas están relacionadas con una aparición más rápida y una progresión más veloz de los síntomas. Un aspecto fascinante de la EDC es que la aparición de los síntomas a menudo se produce después de que las burbujas son perceptibles. Por consiguiente, mientras que la detección de burbujas es una indicación de estrés descompresivo, no es un criterio de diagnóstico.

La investigación actual de la EDC se centra en los marcadores biológicos que pueden detectarse en la sangre. Los investigadores están explorando la posible conexión entre el estrés descompresivo y la presencia de micropartículas de la membrana (vesículas ligadas a la membrana que se desprenden de una variedad de tipos de células) en la sangre. Los niveles de micropartículas aumentan en relación con muchas enfermedades fisiológicas al igual que con el estrés de cizallamiento causado por la presencia de burbujas en la sangre. La hipótesis de trabajo es que ciertas monopartículas (posiblemente inducidas por las burbujas de gas inerte) pueden iniciar la respuesta inflamatoria que causa la EDC, ser un marcador de ella o contribuir a que se produzca. Esta investigación va más allá del modelo puro de burbujas. Mientras que las burbujas presentes en la sangre definitivamente tienen un papel clave en el desarrollo de la EDC, su presencia o ausencia no predice la aparición de los síntomas de EDC de manera fiable. La investigación de este proceso a nivel molecular puede enseñarnos mucho más acerca de la EDC, y así proporcionar conocimientos que esperamos mejorarán la eficacia de la prevención y el tratamiento.

Afortunadamente, la EDC se produce con poca frecuencia. Sobre la base de los datos que DAN ha reunido a través de Project Dive Exploration (PDE; Proyecto de exploración de buceo), la incidencia general de la EDC es de dos a cuatro casos cada 10.000 buceos. Esta incidencia disminuye a una cantidad de cero a dos casos cada 10.000 buceos desde centros turísticos de aguas cálidas y embarcaciones de vida a bordo y aumenta a una cifra de 10 a 12 casos cada 10.000 buceos en muestras poblacionales de buceos técnicos profundos en el norte de Escocia.
Tratamiento
El oxígeno hiperbárico (HBO) es el mejor tratamiento para la EDC y el EAG. Antes de recibir atención definitiva, respirar oxígeno al 100 por ciento puede acelerar la eliminación de gas inerte, reducir la gravedad de los síntomas y aumentar la eficacia del tratamiento.




El protocolo de tratamiento inicial en cámara más común y aceptado es la tabla 6 de la Marina de los Estados Unidos de América. Dependiendo del estado del paciente, estos tratamientos deben ser extendidos o repetitivos. La ED es tratada con la misma eficacia en cámaras tanto monoplaza como multiplaza. Las cámaras monoplaza brindan tratamiento a una persona a la vez y los pacientes no están acompañados por personal médico. Las cámaras multiplaza permiten el tratamiento simultáneo de varios pacientes y el ingreso de personal médico, `lo que es importante en el caso de los pacientes con lesiones graves.
Evacuación
Los accidentes de buceo pueden ser aterradores y una vez que se sospecha de la existencia de una ED muchos buzos no consideran explicaciones alternativas para los síntomas. Para asegurarse de que se consideren otras lesiones, enfermedades y condiciones graves, DAN recomienda que los buzos accidentados se sometan a una evaluación médica en la clínica o el hospital más cercano. Si el diagnóstico es una ED, el personal y, de ser necesario, DAN pueden iniciar un traslado oportuno a un centro de tratamiento en cámara hiperbárica que sea apropiado y esté disponible.

Los accidentes de buceo dan lugar a muchas preguntas. Después de comunicarse con los servicios médicos de emergencia locales, comuníquese con la línea de emergencias de DAN al +1-919-684-9111 o solicite al personal del centro de tratamiento que lo haga. DAN puede brindar información médica pertinente y ayudar con la planificación y coordinación de una evacuación.

Un operador de cámara controla detenidamente al paciente, la presión, el gas y el tiempo mientras administra el tratamiento.


Leyes de los gases que resultan relevantes para comprender la ED
Ley de Boyle: a una temperatura constante, el volumen de un determinado gas es inversamente proporcional a la presión ambiente.
Para mantener un volumen pulmonar neutro a medida que descendemos con aire comprimido, inhalamos proporcionalmente más moléculas de gas por respiración.
Ley de Dalton: la presión total que ejerce una mezcla de gases es igual a la suma de las presiones parciales de cada gas individual de la mezcla.
A medida que respiramos más moléculas de gas por respiración durante el descenso, el posible impacto de las presiones parciales elevadas cobra importancia. La narcosis por nitrógeno es el resultado de una presión parcial de nitrógeno elevada.
Ley de Henry: a una temperatura constante, la cantidad de un determinado gas que se disuelve en un líquido es directamente proporcional a la presión parcial de ese gas sobre el líquido. En términos fisiológicos, esta presión del gas existe en nuestros pulmones con relación a la presión del gas en nuestra sangre.
Cuanto mayor sea la presión del gas en los pulmones, mayor será la cantidad de gas que se disolverá en la sangre y los tejidos. Esta es la base de la enfermedad por descompresión.
Referencia
1. Denoble PJ, Caruso JL, et al. Common causes of open-circuit recreational diving fatalities. UHMS 2008; 35(6): 393-406.


© Alert Diver — 2do Trimestre 2014