RCP





Cada cinco años, el International Liaison Council on Resuscitation, ILCOR (Consejo de Enlace Internacional sobre Reanimación) anuncia las correcciones de las pautas de RCP sobre la base de un análisis de la nueva evidencia científica. El conjunto de pautas actual, que se publicó en 2010, estableció un importante cambio en las técnicas de soporte de vida básico (BLS, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de un paro cardíaco: de vía aérea, respiración y circulación (lo que se conoce como el ABC) a compresiones, vía aérea y respiración (CAB, por sus siglas en inglés).1 Estas pautas hacen hincapié en las compresiones de alta calidad en el pecho, lo que supone comprimir el pecho de un adulto a una profundidad de al menos 5 cm (2 pulgadas) a un ritmo de 100 a 120 veces por minuto y minimizar el período en que no se realizan compresiones a ocho segundos o menos.

En el caso de un paro cardíaco súbito causado por un ritmo cardíaco irregular, la sangre aún contiene oxígeno durante varios segundos, y la prioridad inmediata consiste en hacer circular la sangre y que ese oxígeno llegue al cerebro. Los rescatistas que no cuentan con un entrenamiento suficiente a menudo pasan demasiado tiempo sin realizar compresiones en el pecho y centran su atención excesivamente en las ventilaciones o en otras tareas. En estas situaciones, las compresiones por sí solas no reiniciarán el corazón sino que son una medida de temporización para preservar la mayor parte del cerebro que sea posible hasta la llegada de un desfibrilador externo automático (DEA) para enviar un shock eléctrico al corazón y lograr que recupere su ritmo normal. Para enfatizar aún más la importancia de hacer circular el oxígeno existente en la sangre, las pautas actuales recomiendan que los proveedores no profesionales realicen la reanimación cardiopulmonar (RCP) sólo con compresiones ("sólo con las manos") hasta la llegada de los servicios médicos de emergencia (SME) o un DEA.

Las pautas del ILCOR abordan principalmente los tipos más comunes y tratables de paro cardíaco súbito: la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular. Todas las demás causas del paro cardíaco, incluso la asfixia por sumersión, se consideran condiciones especiales y están cubiertas por pautas distintas.2 Estas pautas establecen que la consecuencia más importante de la sumersión es la hipoxia y, por consiguiente, se recomienda que la RCP del proveedor de salud profesional emplee un enfoque ABC tradicional en los incidentes de sumersión. Esto se ve reflejado en las recomendaciones recientes de los expertos en asfixia por sumersión que establecen que los proveedores deben seguir un enfoque ABC clásico, con el énfasis puesto en la importancia de las ventilaciones de rescate.3 A la luz de estos mensajes variados, existe cierta confusión acerca de cuál es la mejor manera para capacitar a los proveedores legos (no profesionales) en la reanimación cardiopulmonar. Se espera otra revisión de las pautas para fines de 2015, pero mientras tanto, les preguntaremos a los expertos.


Las pautas de 2010 modificaron el formato ABC tradicional al enfoque CAB. No obstante, los protocolos de soporte de vida básico que se enseñan a los proveedores de la salud aún incluyen la idea de usar el juicio clínico para decidir si se debe administrar compresiones o ventilaciones primero. Este dilema está especialmente presente en caso de asfixia por sumersión. ¿Considera que esto representa una diferencia en el resultado que experimentan los pacientes?

Andrew Schmidt y Justin Sempsrott: a la fecha, no hay datos fidedignos para demostrar que el CAB o el ABC es superior en el tratamiento de pacientes con asfixia por sumersión. En su mayor parte, el debate sobre si se debe aplicar el ABC o el CAB para pacientes con asfixia por sumersión es académico. En el pasado, la atención se centró en gran parte en la vía aérea a costa de las compresiones en el pecho. La conclusión para los proveedores de la salud es que las compresiones en el pecho deben realizarse a una profundidad y un ritmo correctos con un mínimo de interrupciones, y las ventilaciones deben administrarse a un ritmo y con un volumen adecuados. Sin importar si las ventilaciones o compresiones se realizan primero, la demora entre unas y otras debe ser inferior a 30 segundos. Siempre que las compresiones se lleven a cabo de manera correcta, probablemente no importe cuál de las acciones se realice primero.

Davut Savaser: en lo que respecta a la reanimación recomendaría que todas las personas que hayan recibido capacitación en soporte de vida básico utilicen el algoritmo CAB. Lo bueno de un algoritmo es que seguirlo resulta muy simple: se tienen una tarea y una serie de acciones que deben llevarse a cabo; no existen alternativas.


El énfasis que se ponía en la RCP por parte de un espectador (RCP realizada por personas con una mínima capacitación) se ha estado centrando en la RCP con "sólo compresiones" porque es más fácil hacerlo y no se produce una demora en las compresiones con el tiempo que se dedica a las ventilaciones. ¿Considera que este enfoque ayuda o perjudica en los casos de paro cardíaco que se producen como consecuencia de asfixia por sumersión?

Schmidt y Sempsrott: la RCP realizada sólo con compresiones administrada por espectadores sólo es aplicable para episodios de fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular (TV) que presencien como un recurso que puede utilizarse hasta que se tenga acceso a un DEA. La RCP realizada por espectadores no está destinada al tratamiento de la asfixia por sumersión ni a ninguna otra causa de un paro cardíaco. La RCP con "sólo compresiones" no es apropiada para la asfixia por sumersión. En caso de FV y TV, aún hay oxígeno en la sangre después de que el corazón se ha detenido. En la asfixia por sumersión, el corazón normalmente no deja de latir hasta que las reservas de oxígeno del corazón se agotan. Si un rescatista no profesional no cuenta con ninguna otra capacitación pero está dispuesto a realizar compresiones en el pecho y tiene la posibilidad de llevar a cabo esta acción, debe hacerlo sin tener en cuenta el tipo de paro.

Savaser: creo que esto ayuda en el contexto de asfixia por sumersión. La sangre está transportando una determinada cantidad de oxígeno en el momento en que se produce un paro cardíaco, incluso si el paro fue el resultado de una asfixia por sumersión. Las compresiones ayudan a hacer circular sangre (y la cantidad de oxígeno que transporte) por todo el cuerpo para perfundir los órganos vitales tales como el cerebro y el corazón. Esto supone un beneficio independientemente de cuál haya sido la causa del paro.

Si hay un solo espectador presente en el lugar, recomiendo aplicar maniobras de RCP sólo con compresiones hasta la llegada de ayuda adicional. Si hay dos o más espectadores, recomiendo realizar compresiones y ventilaciones de manera simultánea, y dar prioridad a una buena técnica de compresión (lo que incluye una profundidad adecuada). La eficacia de la RCP se ve maximizada al alternar a los rescatistas entre una serie de compresiones y otra y al minimizar las interrupciones. Amigos, empujen con fuerza y velocidad.


Se ha demostrado que la RCP de alta calidad con un mínimo de interrupciones (menos de ocho segundos sin comprimir el pecho) es un factor importante en las reanimaciones con resultados neurológicos favorables. ¿Es probable que promover las ventilaciones realizadas por proveedores no profesional contribuya a aumentar el tiempo en que no se comprime el pecho y, por consiguiente, disminuir la probabilidad de que se lleve a cabo una reanimación exitosa?

Schmidt y Sempsrott: las pautas para la RCP realizada por un rescatista no profesional están destinadas exclusivamente al tratamiento de episodios de fibrilación ventricular y taquicardia ventricular que se presencien en adultos y que se produzcan fuera del hospital. El objetivo es hacer circular el oxígeno que ya está presente en la sangre hasta la llegada de un DEA, idealmente dentro de los primeros cuatro minutos. Las compresiones continuas en el pecho en esta población específica de pacientes contribuye a un aumento de la probabilidad de supervivencia sin secuelas neurológicas. En la asfixia por sumersión, la causa de un paro cardíaco es la falta de oxígeno, y la RCP (con "sólo compresiones") realizada por un rescatista no profesional no es aplicable. Alentamos a los buzos, rescatistas, padres y cualquier persona que muy probablemente pueda encontrarse con una persona con asfixia por sumersión a realizar un curso avanzado de RCP.

Savaser: las compresiones de alta calidad con un tiempo mínimo sin comprimir el pecho son un aspecto crucial de una RCP efectiva. Al realizar compresiones reiteradamente, se genera un efecto de acumulación mediante el que se produce un aumento de la perfusión a un nivel mayor con cada serie de compresiones. Las pausas o los intervalos más largos entre compresiones disminuirán esta acumulación en la perfusión y reducirán la eficacia de la RCP.





Uno de los argumentos para enseñar a los profesionales del buceo la RCP tradicional en lugar de la RCP sólo con compresiones es que es más probable que se encuentren con víctimas que necesiten ventilaciones. En su opinión, ¿debemos capacitar a los profesionales del buceo exclusivamente en la reanimación siguiendo el enfoque ABC o CAB, sin importar si el paro cardiorrespiratorio se produjo bajo el agua o fuera de ella?

Sempsrott: la RCP sólo con compresiones realizada por un proveedor no profesional es aplicable sólo a adultos con episodios de fibrilación ventricular y taquicardia ventricular que se presencien como un recurso válido hasta la llegada de un DEA. No sería poco racional que los profesionales del buceo realizaran un curso de RCP para proveedores de la salud y que tuvieran la capacidad de prestar un nivel de atención más alto.

Hechos como una mayor distancia respecto al centro de atención definitiva, la existencia de problemas médicos complejos como una enfermedad por descompresión, un embolismo arterial gaseoso, asfixia por sumersión y envenenamientos causados por vida marina requieren un tratamiento más avanzado de lo que se enseña en los cursos estándar de primeros auxilios y RCP para rescatistas no profesionales. Una capacitación médica de mayor nivel puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte para los clientes a bordo de un barco de buceo, ya sea que se trate de una embarcación de vida a bordo o de un viaje de un día. La RCP para proveedores de la salud y la capacitación en primeros auxilios específica para emergencias de buceo son niveles de protección que ayudan a garantizar la seguridad personal y la de los clientes. Los controles de compañeros, las prácticas de buceo seguras, los dispositivos de señalización, las radios y la capacitación médica son sólo algunas de las muchas maneras en que se puede promover la seguridad. Ninguna de ellas es suficiente por sí misma, y ninguna es útil si no se ha recibido una capacitación apropiada.

Schmidt: la RCP que incluye ventilaciones administradas por personas altamente capacitadas no equivale a un menor índice de supervivencia en pacientes cardíacos primarios; la RCP sólo con compresiones es mayormente una técnica para mejorar la RCP realizada por personas no profesionales. Por ello, si por casualidad el profesional del buceo realiza una RCP tradicional con ventilaciones en un paciente cardíaco, y lo hace correctamente, no causará ningún daño al paciente. En el contexto de las actividades acuáticas donde la etiología del paro puede no ser clara, que el tratamiento predeterminado sea una RCP con ventilaciones es probablemente un buen protocolo, suponiendo que el personal haya recibido una capacitación apropiada.

Savaser: creo que tanto en el caso de los proveedores no profesionales como en el de los proveedores de la salud se debe hacer hincapié en el hecho de que las compresiones son la primera línea de intervención, seguidas de la verificación de la vía aérea y la respiración, como se muestra en la ayuda nemotécnica "CAB". En el terreno del soporte de vida básico, el tipo de paro no importa: se debe realizar una RCP con compresiones y verificar la vía aérea y la respiración (CAB). Mi opinión no cambia en función de la distancia o la demora en el acceso a un nivel de atención más alto. Amigos, realicen la reanimación siguiendo el enfoque CAB.

Nuestros expertos están de acuerdo con que, en general, la eficacia de la RCP depende del tiempo y la calidad de las compresiones en el pecho. La oxigenación y la ventilación son factores importantes, pero sin compresiones en el pecho de calidad para lograr que el oxígeno circule, las maniobras de RCP no tienen eficacia alguna. Por lo tanto, cuando se producen paros cardíacos presenciados por espectadores fuera del agua, los rescatistas no profesionales deben realizar una reanimación cardiopulmonar sólo con compresiones. Aquellas personas que hayan recibido capacitación en RCP avanzada deben seguir el enfoque CAB. Por otra parte, el paro cardíaco como consecuencia de una asfixia por sumersión es causado por la falta prolongada de oxígeno, y es muy importante lograr el restablecimiento de la respiración. Si una persona con asfixia por sumersión aún no ha sufrido un paro cardíaco, las ventilaciones de rescate iniciales pueden salvarle la vida, y debe considerarse la aplicación del enfoque ABC clásico.
Referencias
1. Field JM, et al. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Part 1. Executive Summary. Circulation, 2010; 122 [suppl]:S640-S656.

2. Vanden Hoek TL, et al. Parte 12: Cardiac Arrest in Special Situations 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2010; 122[suppl]:S829-S861.

3. Szpilman D, et al. Creating a drowning chain of survival. Resuscitation (2014). http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2014.05.034
RCP para pacientes con asfixia por sumersión
"La existencia de un paro cardíaco como consecuencia de asfixia por sumersión se debe sobre todo a la falta de oxígeno. Por este motivo, es importante que la reanimación cardiopulmonar siga la tradicional secuencia de vía aérea, respiración y circulación (ABC) en lugar de la secuencia de circulación, vía aérea y respiración (CAB); se debe empezar con cinco ventilaciones de rescate iniciales, seguidas de 30 compresiones en el pecho, y continuar con dos ventilaciones de rescate y 30 compresiones hasta que vuelvan a aparecer signos de vida, el rescatista se agote o se tenga acceso al soporte de vida avanzado.

En casos de asfixia por sumersión, el European Resuscitation Council (Consejo Europeo de Reanimación) recomienda realizar cinco ventilaciones de rescate iniciales en lugar de dos porque puede resultar más difícil lograr las ventilaciones iniciales ya que el agua presente en las vías aéreas puede interferir con la expansión alveolar eficaz. No se aconseja administrar la RCP sólo con compresiones en personas con asfixia por sumersión".

FUENTE: Szpilmann D, et al. Drowning. N Engl J Med 2012; 366:2102-10.
Conozca a los expertos
Davut Savaser, M.D., MPH, tiene una certificación en medicina de emergencia y medicina submarina e hiperbárica. Es miembro del equipo docente de medicina hiperbárica y del departamento de emergencias de la Universidad de California, sistema hospitalario de San Diego. El Dr. Savaser, que es médico tratante de DAN, también trabaja con el SME en el área de San Diego.

Andrew Schmidt, D.O., MPH, es profesor clínico auxiliar de medicina de emergencia en la Facultad de Medicina de la Universidad de Florida, en Jacksonville, y cofundador de Lifeguards Without Borders. El Dr. Schmidt ha ayudado a establecer programas para socorristas en todo el mundo y ha hablado sobre asfixia por sumersión en conferencias, incluso World Congress on Drowning y EMS World Expo.

Justin Sempsrott, M.D., es cofundador de Lifeguards Without Borders y médico experto en medicina de emergencia, y ejerce la profesión en Lexington, Carolina del Norte. Se desempeña como director médico de Starfish Aquatics Institute y de varias agencias de SME de Carolina del Norte. El Dr. Sempsrott ha ayudado a establecer programas para socorristas y ha brindado conferencias sobre asfixia por sumersión en todo el mundo.

© Alert Diver — 1er Trimestre 2015