Las lesiones en la cabeza y el buceo




Los síntomas de una lesión en la cabeza suelen desaparecer con reposo y tiempo, pero incluso las lesiones leves pueden causar síntomas tardíos y/o persistentes.


Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) se producen cuando una fuerza externa hace que el cerebro se mueva violentamente en el interior de la cabeza y choque contra el cráneo. Esto provoca problemas funcionales de diversos grados y duraciones. Los médicos clasifican a los TCE como leves, moderados o graves según la alteración de la percepción, la duración de la pérdida del conocimiento, el grado de amnesia y los resultados de los exámenes.

La mayoría de los TCE son causados por lesiones ocurridas en accidentes automovilísticos, durante la práctica deportiva y en combates de guerra. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), aproximadamente 1,7 millones de personas sufren un TCE por año en EE. UU., pero hasta el 50 % de estos casos no son notificados. Muchas de estas lesiones son causantes de muertes y discapacidades crónicas. Aproximadamente 300.000 veteranos de guerra han sufrido TCE.

Un TCE leve con síntomas que duran de varias horas a varios días normalmente se denomina conmoción. Las conmociones se asocian con una pérdida temporal de la percepción o el conocimiento y con una incapacidad para recordar eventos (amnesia) en el período inmediatamente anterior y/o posterior a la lesión. Cualquier persona que diga sentirse aturdida o desorientada después de un golpe en la cabeza debe ser tratada como si hubiera tenido una conmoción.

Los síntomas suelen resolverse con reposo y tiempo, pero incluso las lesiones leves pueden causar síntomas tardíos y/o persistentes; esto se denomina síndrome posconmoción. Los problemas para pensar, la falta de energía o agilidad, y la dificultad para concentrarse o retener información nueva pueden durar días o semanas. También puede haber otros síntomas, como náuseas, vómitos, dolor de cabeza, mareos, alteraciones en la visión y problemas con el equilibrio, el sueño y el estado de ánimo. Las probabilidades de tener problemas crónicos son mayores si el traumatismo inicial fue más grave.

La evidencia muestra que incluso un TCE leve puede tener un mayor impacto en la salud de lo que se solía pensar. Es importante hacer reposo físico y mental después de la lesión, para evitar mayores daños y ayudar a aliviar los síntomas. La recuperación después de varias conmociones suele ser más lenta.
El TCE y el buceo
Los buzos que declaran antecedentes de conmociones en un formulario médico de buceo están obligados a obtener la autorización de un médico para bucear. Por lo tanto, puede que algunos buzos oculten esta información para evitar lo que perciben como una molestia innecesaria. En el formulario de evaluación, se consulta sobre lesiones en la cabeza en las que hubo pérdida del conocimiento en los últimos cinco años y, también, acerca de síntomas similares a los que se tienen después de un TCE, que podrían ser consecuencia de una conmoción.

Los médicos que evalúan la aptitud física para bucear después de conmociones deben tener en cuenta los factores estresantes específicos e inherentes al buceo que se incluyen en la escasa evidencia sobre los TCE y el buceo. La recurrencia de síntomas como el dolor de cabeza y los mareos es común, y puede poner en riesgo la seguridad del buzo. Estos síntomas también pueden enmascarar el diagnóstico de lesiones agudas causadas por el buceo, como la enfermedad disbárica (ED).

Las alteraciones en el estado de ánimo y los cambios leves en el estado mental son comunes después de un TCE. Estos síntomas pueden influir en la atención al detalle del buzo, su interpretación de la información (por ejemplo, la profundidad, el tiempo, etc.), su memoria y sus interacciones con el compañero, el guía o el equipo. El cerebro en recuperación es vulnerable a nuevas lesiones y, posiblemente, a émbolos gaseosos venosos. El riesgo de convulsiones también es preocupante, porque cuando un buzo sufre convulsiones bajo el agua, el resultado generalmente es mortal.

Si se padecen síntomas crónicos a raíz de un TCE, normalmente no es posible volver a bucear. Sin embargo, existe una creciente demanda para bajar los requisitos de participación para las personas que han sufrido un TCE leve. Como no existe evidencia definitiva para responder preguntas sobre la aptitud física para bucear después de un TCE, hemos reunido a un grupo de expertos que darán su opinión sobre cómo el surgimiento de nueva información sobre TCE en otras áreas puede aplicarse a la medicina del buceo.


¿De qué manera afecta a un buzo un antecedente de lesión en la cabeza con pérdida del conocimiento (sin síntomas actuales) en su aptitud física para bucear?

Lin Weaver: el TCE se categoriza como leve, moderado o grave en el momento de la lesión. Hablaré principalmente de los TCE leves. La condición actual del potencial buzo al hacerse la evaluación de aptitud física para bucear es tan importante como el tipo de traumatismo al momento de la lesión (se supone que han pasado meses o años del momento de la lesión). El 22 % de los pacientes que han sufrido un TCE leve tendrán síntomas posteriores a la conmoción un año después (McMahon et al. 2014).



En general, las personas que sufrieron un TCE grave no deberían bucear. Supongo que podría haber excepciones según cada caso. Algunas personas que han tenido un TCE moderado pueden recuperarse totalmente, en cuyo caso creo que está bien que buceen. Si no se han recuperado, es posible que tengan síntomas que les impidan bucear, de la misma manera que generalmente no pueden bucear las personas que tuvieron un TCE leve con síntomas persistentes. Si mediante una tomografía axial computarizada (TAC) o una resonancia magnética se observan daños estructurales, probablemente esa persona no debería bucear.

Un buzo con antecedentes de TCE debe bucear siguiendo perfiles conservadores que minimicen el riesgo de enfermedad por descompresión (EDC). Si el buzo tuviera que someterse a un tratamiento de oxigenación hiperbárica, la dosis de oxígeno podría ponerlo en mayor riesgo de sufrir convulsiones. Los buzos que han tenido un TCE han utilizado una parte de su reserva cognitiva, y sufrir EDC o embolia arterial gaseosa (EAG) representaría otra lesión cerebral, por lo que el resultado sería peor que si nunca hubieran tenido un TCE.

Wayne Massey: la pérdida del conocimiento, que suele ser difícil de confirmar, es preocupante debido a otros problemas más graves que pueden afectar al buzo.

Normalmente, el objetivo es confirmar la aptitud para bucear después de una conmoción leve. Independientemente de que las lesiones de cabeza con pérdida de conocimiento sean más alarmantes que las que no implican pérdida de conocimiento, a menudo no se puede dar por sentado que obtendremos una historia clínica precisa del paciente, su familia o su entrenador. Las publicaciones relacionadas no especifican bien cuánto deben durar los síntomas para ser motivo de preocupación, pero todos los estudios coinciden en que volver a practicar deportes tempranamente conlleva el riesgo de una segunda lesión. Una vez que desaparecen los síntomas y el examen arroja resultados normales, se puede volver a bucear progresivamente, excepto en casos en los que hubo convulsiones.

Tony Alleman: la pérdida del conocimiento por más de 30 minutos o haber sufrido amnesia por más de una hora se considera inhabilitante para bucear en el caso de los buzos comerciales. Generalmente, es aceptable que un buzo comercial vuelva a la actividad después de un TCE leve si no se observan cambios en los estudios de diagnóstico por imagen, como en una resonancia magnética o en una TAC. Los síntomas tardíos, como las convulsiones, suelen estar asociados a contusiones cerebrales, hemorragias y otras anormalidades estructurales.


Después de una conmoción, ¿cuánto debe esperar un buzo para volver a bucear?

Weaver: en el caso de un TCE leve con recuperación completa, diría que puede volver bucear, pero voy a hacer una distinción:

a. TCE leve con recuperación completa a la semana: puede volver a bucear un mes después, pero debe hacer inmersiones conservadoras y que no requieran paradas de descompresión.

b. TCE leve con recuperación completa al mes: no debe bucear por seis meses.

c. TCE leve con recuperación varios meses después, pero en menos de un año: no debe bucear por un año a partir del momento en que desaparecieron todos los síntomas.

d. TCE leve con síntomas que persisten: los síntomas pueden representar un problema para bucear. Por ejemplo, el vértigo y los mareos pueden empeorar en una embarcación. El vértigo puede causar náuseas, lo cual puede que no sea compatible con una inmersión segura. La exposición al frío puede intensificar las migrañas. Bucear puede ser un factor estresante significativo; por lo tanto, si la persona padece de ansiedad y trastorno de estrés postraumático (TEPT), está inhabilitada para bucear. Los trastornos cognitivos pueden interferir con la capacidad del buzo para interpretar la computadora de buceo o seguir instrucciones correctamente. Se debe hacer una revisión de cualquier medicamento que el buzo esté tomando teniendo en cuenta su acción específica al hacer buceo. Si se observan síntomas, es necesario que un especialista en lesiones cerebrales y un especialista en medicina del buceo realicen una evaluación. El buceo es una actividad que tiene muchas variables. Bucear en agua cálida, clara, relativamente poco profunda y sin corriente es muy diferente a bucear en agua fría, turbulenta y con visibilidad mala. Las recomendaciones para bucear deberían especificar las condiciones.


Antes de volver a bucear después de una lesión en la cabeza, debe transcurrir
bastante tiempo para permitir una recuperación completa; además, es
necesario someterse a un examen completo a cargo de profesionales
médicos especializados.
Massey: si los síntomas desaparecen tempranamente, recomiendo esperar una semana, pero cuanto más se prolonguen los síntomas, más tiempo retrasaría volver a bucear. La duración de los síntomas es importante para determinar cuánto tiempo se debe evitar practicar deportes, incluso el buceo.

En caso de una conmoción leve, si los síntomas desaparecen al día siguiente, se puede bucear una semana después de la resolución de los síntomas. Si ya ha pasado un mes y los síntomas persisten, no es recomendable bucear hasta que estos hayan desaparecido y haya pasado un período de observación y revaluación médica, sobre todo si hubo cualquier otro síntoma además de dolor de cabeza. Si el buzo tiene síntomas cognitivos persistentes, como poca capacidad de concentración, es necesario estar en observación más tiempo y regresar a la actividad de manera conservadora. Se ha observado que reposar y dormir bien ayuda. En una evaluación neurológica posterior, debe analizarse la atención, la orientación, el juicio, la comprensión y la memoria. Las TAC casi nunca son útiles. Si el examen clínico sugiere que hay sangrado en el cerebro, la persona debe someterse a una resonancia magnética. En caso de que los síntomas sean persistentes, se debería hacer un electroencefalograma (EEG).

Alleman: desde el punto de vista del buceo comercial, sería recomendable estar fuera del agua por al menos seis semanas, siempre y cuando los resultados del examen neurológico que se haga después de este período de espera sean normales. Desde el punto de vista del buceo recreativo, se podría esperar más tiempo, ya que la persona no tiene ninguna obligación de bucear por cuestiones económicas.


¿Bucear tiene algún posible beneficio para personas que han sufrido un TCE leve?

Weaver: no está demostrado científicamente que bucear sea beneficioso para personas que hayan tenido un TCE leve.

Massey: según la información actual, dudo que existan beneficios.

Alleman: no hay publicaciones médicas que respalden que bucear sea beneficioso para personas con TCE leve.


¿Cuáles son las principales preocupaciones acerca de la aptitud física para bucear después de un TCE?

Weaver: es común tener dolores de cabeza después de un TCE leve. Esto puede interferir en la atención y la concentración, y a veces afecta la visión, lo que puede dificultar la lectura de la pantalla de una computadora de buceo.

Massey: una de las mayores preocupaciones es el deterioro cognitivo, que está relacionado con el juicio, la percepción y el razonamiento. ¿Existe la posibilidad de que el buzo cometa errores que en otras circunstancias no cometería? De ser así, ¿influiría esto en su seguridad?

El riesgo de convulsiones varía según el grado de la lesión, pero si el riesgo de convulsiones es alto, no se debería seguir buceando. Se desconoce si el riesgo de convulsiones aumenta de manera permanente en el estado posterior a una conmoción. A su vez, también se desconoce si existe una diferencia en el riesgo de crisis parciales complejas, crisis parciales simples, crisis generalizadas, crisis de ausencia y otros tipos de convulsiones.

Alleman: para volver a bucear de manera segura, es necesario haber recuperado la función cognitiva total. Independientemente del tipo de buceo, todos los buzos deben contar con facultades mentales óptimas en caso de tener que lidiar con una emergencia en el agua, tanto si es por un encuentro con vida marina como si es por pérdida de aire u otro gas en la profundidad. En estas situaciones, una respuesta deficiente puede significar la muerte.


¿Qué requisitos médicos mínimos debe cumplir una persona con TCE que quiera bucear?

Weaver: las pruebas como el Romberg sensibilizado y el punto próximo de convergencia son buenos indicadores para evaluar a las personas con lesiones cerebrales, pero si el resultado de una de estas pruebas es positivo, ¿es suficiente para determinar si la persona puede o no puede bucear? Personalmente, no creo que estas pruebas ofrezcan una respuesta definitiva a la pregunta. Considero que la recomendación de bucear o no está más vinculada a los síntomas, en particular a cómo estos pueden cambiar durante una inmersión y de qué manera podrían aumentar el riesgo de una emergencia de buceo.

Más allá de esto, las personas que hayan sufrido un TCE moderado o incluso grave y quieran bucear deben ser examinadas por especialistas en lesiones cerebrales, como neurólogos, fisiatras y especialistas en rehabilitación, neuropsicólogos, psiquiatras y especialistas en medicina del buceo.

Si hubo traumatismo abierto o si se produjo una lesión en el lóbulo temporal, el riesgo de convulsiones será mucho más alto durante varios años después de la lesión. Un TCE leve conlleva un riesgo de convulsiones ligeramente mayor, pero sigue siendo un riesgo bajo. Un buzo que se recuperó de un TCE leve probablemente puede usar nitrox, pero quizá debería limitar su PpO2 a un máximo de 1,3 ATA. Habiendo dicho esto, no estoy al tanto de ninguna evidencia real sobre cómo la hiperoxia y las lesiones cerebrales pasadas influyen en el riesgo de convulsiones.

Massey: los requisitos son: capacidad para pensar con claridad, ausencia de indicios significativos de ansiedad, buena capacidad de atención, comprensión adecuada y buen juicio para la formación, y carencia de factores físicos limitantes.

Alleman: para volver a bucear, es necesario obtener resultados normales en un examen neurológico exhaustivo. También sería recomendable realizar pruebas cognitivas. Si hay antecedentes de pérdida del conocimiento, se deberían considerar procedimientos de diagnóstico por imágenes (TAC o resonancia magnética) antes de volver a bucear.


Referencias
Annegers JF, Hauser WA, Coan SP, Rocca WA. A population-based study of seizures after traumatic brain injuries. N Engl J Med 1998; 338:20-24.

McMahon PJ, et al. Symptomatology and functional outcome in mild traumatic brain injury: results from the prospective TRACK-TBI study. J Neurotrauma 2014; 31(1):2633.
Conozca a los expertos
Tony Alleman, M.D., MPH, está certificado por la junta en medicina laboral y medicina submarina e hiperbárica. Es el presidente del Physicians Diving Advisory Committee (Comité Médico de Asesoramiento de Buceo) de la Association of Diving Contractors International (Asociación Internacional de Contratistas de Buceo) y participa en un comité sobre la salud de los buzos de la International Marine Contractors Association (Asociación Internacional de Contratistas Marinos). En su práctica, lleva a cabo exámenes físicos para buceo y trata trastornos relacionados con el buceo en buzos comerciales. Además, es el expresidente de la División de la Costa del Golfo de la Undersea and Hyperbaric Medical Society (Sociedad Médica Submarina e Hiperbárica).

Wayne Massey, M.D., es neurólogo clínico y profesor de neurología en el Duke University Medical Center (Centro Médico de la Universidad de Duke) en Durham, N.C. Adquirió amplia experiencia en el tratamiento de buzos con enfermedad por descompresión grave como médico en el Hospital de la Marina de Estados Unidos en Bethesda, Md. Es miembro de la American Academy of Neurology (Academia Estadounidense de Neurología), del American College of Physicians (Colegio Estadounidense de Médicos) y miembro de la junta directiva de DAN.

Lindell Weaver, M.D., es el director médico del departamento de medicina hiperbárica en Intermountain Healthcare en Salt Lake City, Utah. Comenzó a bucear en 1975, fue Oficial Médico Submarino de la Marina de Estados Unidos durante dos años y se convirtió en instructor de buceo en la década de 1980. Ha estudiado sobre oxigenoterapia hiperbárica para el tratamiento de lesiones cerebrales durante años y formó parte del equipo de liderazgo de los estudios que el Departamento de Defensa de Estados Unidos realizó sobre ensayos clínicos aleatorizados de oxigenoterapia hiperbárica para el síndrome posconmoción causado por TCE leve en guerras.

© Alert Diver — 1er Trimestre 2017