Foramen oval permeable y aptitud física para el buceo




Un cirujano se prepara para colocar un oclusor en el corazón de un paciente con un foramen oval permeable (FOP).


El Taller de consenso sobre el foramen oval permeable y aptitud física para el buceo se celebró el 17 de junio de 2015, en Montreal, Canadá. La Sociedad de Medicina Hiperbárica y Subacuática (Undersea and Hyperbaric Medical Society; UHMS) y DAN® invitaron a expertos para analizar el estado actual de los conocimientos sobre el diagnóstico de foramen oval permeable (FOP), la evaluación y mitigación del riesgo individual y cómo los FOP afectan la seguridad de los buzos. DAN publicó los procedimientos del taller, incluso la declaración de consenso, que están disponibles en línea en DAN.org/research/workshops.

Un FOP es un orificio, una comunicación anómala entre las aurículas derecha e izquierda del corazón que puede encontrarse en aproximadamente el 25 por ciento de la población general de adultos. El tamaño de esta comunicación y el caudal de sangre que fluye a través de la misma pueden variar. En un pequeño porcentaje de personas, un FOP permite el paso continuo de sangre de la aurícula derecha a la izquierda, un "shunt", o "cortocircuito" de derecha a izquierda espontáneo. En algunas personas, el shunt ocurre cuando la presión en la aurícula derecha supera la presión en la aurícula izquierda. Esto puede suceder después de aliviar una obstrucción temporal en el flujo de sangre al corazón, como es el caso de la maniobra de Valsalva o el esfuerzo que se hace al levantar algo, estornudar, toser o hasta defecar. Se puede observar shunt espontáneos o provocados en un 10 a un 15 por ciento de los adultos.

Durante mucho tiempo se ha sospechado que un FOP con un shunt de derecha a izquierda puede ser la causa de un embolismo paradojal, donde partículas transportadas por sangre venosa se saltean el filtro pulmonar, ingresan en la circulación arterial y bloquean el flujo de sangre en los vasos terminales (embolismo), lo que provoca una lesión isquémica en los tejidos posteriores la obstrucción. La forma más común de embolismo es causada por el paso de coágulos de sangre de las venas periféricas a través de un FOP, lo que provoca un accidente cerebrovascular. El embolismo paradojal puede producirse en buzos con un FOP si el shunt de derecha a izquierda ocurre después de un buceo que genere una gran cantidad de émbolos gaseosos venosos (EGV). El embolismo paradojal causado por un EGV puede manifestarse con síntomas de una enfermedad por descompresión (EDC) neurológica (de la médula espinal, cerebral y vestibular) o cutánea.

La incidencia general de EDC en los buzos deportivos es de dos a cuatro cada 10.000 buceos, y la incidencia de la EDC neurológica es menos de uno cada 10.000 buceos. No obstante, cuando hay un FOP, la incidencia de EDC neurológica aumenta cuatro veces. Mientras que el riesgo promedio de EDC para los buzos con un FOP parece bajo, para algunos individuos el riesgo puede ser mayor de lo que las estadísticas generales prevén. La pregunta principal en relación con el FOP y el buceo es cómo identificar a las personas que probablemente tienen un mayor riesgo de EDC y cómo mitigar el riesgo. Los lineamientos de consenso del taller proporcionan algunas respuestas.
¿Quién debe ser examinado para comprobar la existencia de un FOP?
Según el consenso, no es necesario someter a todos los buzos a ningún examen de rutina para detectar la presencia de un FOP. Sin embargo, recomienda que los buzos que tengan un historial de más de un episodio de EDC con manifestaciones cerebrales, de la médula espinal, vestíbulococlear o cutánea deben ser examinados para comprobar si hay un FOP. Por otra parte, los buzos con una EDC leve (que no sea cutánea) no deben ser examinados.
Cómo realizar un examen para comprobar la existencia de un FOP
Este examen debe ser realizado por expertos en estos procedimientos. El método de prueba más apropiado es el ecocardiograma transtorácico (ETT) con contraste de burbujas y una maniobra de provocación como la maniobra de Valsalva o estornudar. Otros métodos son ineficientes.
Interpretación de los hallazgos
Un shunt espontáneo es el pasaje de burbujas de la aurícula derecha a la izquierda sin una maniobra de provocación. Se considera que esto muy probablemente representa un aumento del riesgo de EDC en casos donde los buceos suponen la formación de una gran cantidad de EGV.

Un gran shunt provocado significa que se produce pasaje de un gran número de EGV después de realizar una maniobra de Valsalva. Es probable que se abra con cualquier tipo de esfuerzo y se reconoce como un factor de riesgo para las formas de EDC mencionadas anteriormente.

La presencia de shunts más pequeños está relacionada con un menor riesgo que debe evaluarse en cada caso en particular. Es importante destacar que la detección de un FOP en buzos que han sufrido un solo episodio de EDC no debe ser considerado como prueba fehaciente de que el FOP ha causado ese episodio específico de EDC.
Mitigación del riesgo
Los buzos que tienen un diagnóstico de FOP que pueda vincularse a un mayor riesgo de EDC deben consultar a un médico experto en medicina de buceo y considerar las opciones que mejor se ajusten a sus necesidades y estilos de buceo con una sólida comprensión de los riesgos y beneficios de cada opción. Las opciones son las siguientes:
  1. Dejar de bucear.
  2. Bucear de forma más conservadora para reducir la prevalencia de EGV y evitar hacer cualquier tipo de esfuerzo después de bucear para impedir la apertura de dicho FOP y que se produzca un shunt de derecha a izquierda.
  3. Cerrar el FOP.

El buceo conservador incluye estrategias para reducir el riesgo de que se formen EGV considerables después del buceo y de que se produzca el paso de burbujas de derecha a izquierda a través de un FOP. Debido a que existe una variabilidad significativa en la existencia de EGV entre los buzos y en el mismo buzo a lo largo del tiempo, es importante analizar las opciones con un experto en medicina de buceo antes de tomar cualquier decisión. Para obtener más información acerca del buceo conservador, consulte AlertDiver.com/Conservative_Diving.

El cierre de un FOP puede reducir el riesgo de EDC, pero esto no garantiza que no se volverá a sufrir una EDC en el futuro.

Los buceos profundos y prolongados pueden causar una EDC sin que haya un paso de EGV hacia el lado arterial. Incluso cuando no hay un FOP, se puede producir el paso de EGV al lado arterial a través de shunts intrapulmonares que tienden a abrirse con el ejercicio, la hipoxia y la estimulación de agentes beta-adrenérgicos y a cerrarse con la hiperemia.
Retorno a la práctica de buceo después del cierre de un FOP
El buceo no debe reanudarse antes de que se confirme el cierre completo por medio de otro ecocardiograma con contraste al menos tres meses después del cierre. Los buzos no deben volver a bucear mientras haya necesidad de tomar antiagregantes plaquetarios. Si el examen después de tres meses o más del cierre muestra un cierre completo y al buzo sólo se le recetado aspirina, o nada, para prevenir la formación de coágulos, el buceo podrá reiniciarse.

Los buzos siempre deben recordar que el principal factor causal de una EDC es la exposición en sí: profundidad, tiempo y velocidad de ascenso. Con una exposición considerable, todas las personas corren el riesgo de sufrir una EDC. La mayoría de las personas que sufren de una EDC no tiene un FOP. Los buzos con un cierre completo del FOP pueden evitar tener episodios de EDC que hubieran experimentado en el pasado, pero si sus exposiciones son agresivas, su riesgo de sufrir una EDC será acorde.

© Alert Diver — 4to Trimestre 2016