El buceo y la hepatitis C






La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) puede ir desde una enfermedad leve hasta un enfermedad hepática crónica, cáncer o incluso la muerte. El VHC, que es la causa principal de las muertes por enfermedad infecciosa en los Estados Unidos, en la actualidad ha infectado a aproximadamente 3,5 millones de estadounidenses. Los síntomas iniciales incluyen náuseas, malestar, dolor abdominal e ictericia, pero entre el 70 y el 80 por ciento de las personas infectadas no manifiestan síntomas hasta la aparición de una enfermedad hepática grave. La enfermedad hepática relacionada con el VHC es el motivo más común de los trasplantes de hígado en los Estados Unidos.

El VHC es muy contagioso; una cantidad microscópica de sangre es todo lo que se necesita para su transmisión. Aunque existen vacunas eficaces disponibles para la hepatitis A y B, no hay ninguna vacuna para el VHC. No obstante, los medicamentos nuevos ofrecen resultados prometedores: varios medicamentos, cuando se utilizan en tratamientos de dos o tres meses, tienen índices de éxito superiores al 90 por ciento y en algunos casos no es necesario realizar seguimientos si no se observa ninguna enfermedad hepática adicional.

Los buzos se enfrentan a situaciones que incluyen compartir máscaras, snorkels, cascos y fuentes de aire alternativas. Es razonable estar preocupado por el intercambio de equipo con un buzo que tiene el VHC. La saliva de un buzo puede tener un poco de sangre tras un barotrauma o una abrasión en los labios o las encías causada por la boquilla. Esta preocupación específica del buceo no se aborda directamente en la bibliografía médica, pero los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) afirman que hay un riesgo de transmisión al compartir rasuradoras o cepillos de dientes. La mayoría de las organizaciones asume que ya no hay riesgo de transmisión de personas que se han sometido a un tratamiento, pero la Cruz Roja no permite la donación de sangre por parte de una persona que alguna vez haya tenido un resultado positivo en la prueba de VHC.

Abordar preocupaciones sobre la hepatitis C puede ser todo un desafío y los supervisores de buceo deben equilibrar la privacidad de un individuo con el bienestar del equipo y la necesidad de crear conciencia entre los buzos sobre cualquier riesgo al que pueden estar expuestos.

Les consultamos a los expertos.




¿Deben las personas con el VHC practicar buceo? ¿Cuál es el riesgo de transmisión en el contexto del buceo?

Nick Homa, Ph.D.: suponiendo que no haya síntomas agudos que podrían afectar la seguridad del buzo, no hay ninguna razón médica por la que la infección por el VHC pondría poner a un buzo en un riesgo especial. La única preocupación potencial es la transmisión, que requeriría un contacto entre la sangre infectada y la no infectada.

Los índices de transmisión del VHC son muy bajos en circunstancias normales. La transmisión requiere que el virus infeccioso llegue a la sangre y luego al hígado de una persona para que se produzca la infección de los hepatocitos, las únicas células susceptibles de contraer la infección por el VHC. El contacto de sangre infectada con piel intacta no es suficiente para la transmisión, pero las heridas, incluso las heridas microscópicas invisibles, pueden proporcionar el acceso a la sangre. En general el virus no se encuentra fuera del hígado o la sangre, por lo que el riesgo de transmisión a través de la mucosidad o la saliva es bajo.

Pequeños cortes en la boca o la nariz podrían permitir la mezcla de sangre infectada con otros fluidos corporales. Si la sangre (o un fluido que contiene sangre) de un buzo infectado con el VHC entra en contacto con la sangre de otro buzo, la transmisión es posible. Las dos vías de transmisión principales en las que puedo pensar son: 1) compartir una máscara, donde la sangre mezclada con mucosidad puede entrar en contacto con la mucosidad del segundo buzo y 2) compartir un regulador o snorkel. Con ambas vías de transmisión el virus tendría que superar varias barreras: las partículas virales deberían llegar a la nariz, la garganta o la boca del individuo infectado; deberían ser transferidas a través del equipo de buceo (donde deberían permanecer estables); y llegar al torrente sanguíneo del buzo no infectado.

Creo que la probabilidad de transmisión a través del uso compartido del regulador o el intercambio de aire es sumamente baja, principalmente debido a la escasa abundancia de virus que puede ingresar en la boca. Esto suponiendo que ninguno de los buzos tenga heridas grandes o abiertas. Naturalmente, no se debe descartar la posibilidad de morderse la lengua durante un buceo, por ejemplo; esto provocaría una herida más grande y productiva.

Richard Sadler, M.D.: el VHC agudo a menudo es asintomático y, por consiguiente, puede no ser detectado durante décadas. Esta es la base de la recomendación de los CDC que afirma que todos los "baby boomers" (las personas que nacieron entre 1945 y 1965) deben ser examinados para comprobar la presencia del virus. Los síntomas agudos pueden aparecer de uno a tres meses después de la exposición al virus y durar de dos semanas a tres meses. La presencia de síntomas es una contraindicación para la práctica de buceo. Esto no es porque el buceo empeore la hepatitis, sino porque los signos pueden indicar la existencia de otra enfermedad o demorar el tratamiento del VHC.

El VHC asintomático crónico es traicionero porque la infección no es evidente y, sin embargo, es altamente contagioso. Los síntomas de la etapa final pueden incluir sangrado o aparición de hematomas con facilidad, fatiga, falta de apetito, ictericia, orina de color oscuro, picazón en la piel, acumulación de líquido en el abdomen, inflamación en las piernas, pérdida de peso, confusión y somnolencia. Estos son signos de insuficiencia hepática y son una contraindicación absoluta para el buceo.

El riesgo de transmisión oral (por ejemplo, al besar a alguien) es bastante bajo y, por tanto, no es una preocupación significativa. No obstante, este virus es altamente transmisible a través de la sangre; incluso cantidades invisibles de sangre que pueden producirse al lavarse los dientes, rasurarse o cortarse las uñas pueden ser suficientes para su propagación. El VHC puede mantenerse viable por hasta tres semanas en un entorno húmedo.



Si bien no hay estudios diseñados específicamente para evaluar la posibilidad de transmisión en el equipo de buceo, existen algunas pautas generales de sentido común. Primero, cualquier equipo compartido que haya estado expuesto a fluidos corporales debe ser descontaminado después de utilizarlo de acuerdo con las recomendaciones de los CDC que indican que debe enjuagarse o lavarse con una solución compuesta por 1 parte de blanqueador de uso doméstico y 10 partes de agua (este es un consejo razonable para cualquier equipo u operador de buceo, ya sea que haya un portador del VHC o no).

Segundo, el contexto del uso compartido del regulador debe ser considerado. Algunos simulacros incluyen el uso compartido de aire con hasta seis personas como un ejercicio de desarrollo de habilidades y confianza. Pero la necesidad de esta práctica es cuestionable, especialmente entre un grupo no controlado (por ejemplo, una clase de buceo de nivel inicial con extraños). Considere otras maneras de enseñar las habilidades deseadas.

Robert Gish, M.D.: sí, siempre que no haya evidencia de cirrosis mediante imágenes, recuento plaquetario o sistemas de calificación no invasivos. Si el riesgo de transmisión en un entorno es inferior al 1 por ciento, considero que la transmisión es sumamente improbable. Yo no consideraría el uso compartido del regulador un riesgo considerable a menos que haya un barotrauma oral o de los senos paranasales en ambos buzos.

Rahul Sampath, M.D., y Lisa Mangum, FNP: el VHC es un virus de ácido ribonucleico (ARN) de cadena simple de la familia Flaviviridae. La infección crónica por el VHC puede evolucionar hasta una enfermedad hepática grave, lo que incluye cirrosis y carcinoma hepatocelular. No hay recomendaciones de los CDC para evitar que las personas que están infectadas con el VHC practiquen buceo, y el riesgo de transmisión de un buzo infectado a uno no infectado parece ser bajo. Cuando una persona con el VHC decide bucear, debe considerarse la etapa de la enfermedad, al igual que el compromiso hepático. Los pacientes con una enfermedad hepática que ha evolucionado hasta una cirrosis descompensada pueden ser propensos a un sangrado excesivo. Estos pacientes pueden desarrollar una trombocitopenia (bajo recuento plaquetario) y tener una menor carboxilación de la vitamina K, lo que puede provocar niveles más bajos de factores de coagulación. La plaquetas y los factores de coagulación son utilizados por el cuerpo para formar coágulos y detener el sangrado; una reducción de estos factores puede dar lugar a un sangrado excesivo. Al igual que todos los buzos, aquellos que tienen el VHC deben gozar de un buen estado físico y deben obtener la autorización de un proveedor médico antes de bucear.

Estudios han demostrado que el ARN del VHC puede ser detectado y cuantificado en el tejido mucoso, las glándulas salivales y la saliva, por lo que la saliva no puede descartarse como una posible fuente de trasmisión del VHC. Compartir máscaras o reguladores puede poner en riesgo a los compañeros de los buzos infectados.


Si un buzo tiene el VHC, ¿deben el compañero, el equipo de buceo y/o el divemaster tener conocimiento de ello? ¿Cuáles son las obligaciones del buzo frente a otros buzos?

Homa: mi recomendación sería informarles al divemaster y al compañero de buceo sobre la condición. La privacidad del buzo con el VHC debe tenerse en cuenta, pero el divemaster tiene una responsabilidad con todo el equipo. Si bien la probabilidad de transmisión en este contexto es extremadamente baja, el riesgo no es cero. Dicha notificación depende de que el personal y el público de buceo estén informados y comprendan los riesgos involucrados. No creo que el resto del equipo de buceo deba ser notificado.

Incluso puedo recomendar que se solicite a cualquier buzo con el VHC y sus compañeros designados que lleven fuentes de aire secundarias independientes en caso de emergencia. Si el buzo infectado con el VHC tiene heridas abiertas en la boca o la nariz, creo que debe evitar la práctica de buceo, ya que esto aumenta los riesgos de transmisión considerablemente.

Sadler: las


repercusiones legales deben considerarse en cada caso en particular, pero desde el punto de vista ético, estoy en contra de exponer a las personas en un mayor riesgo sin su consentimiento informado.

Gish: el riesgo es sumamente bajo y la privacidad de un paciente es importante. En mi opinión esto no debe debatirse en un entorno público, ni tampoco es necesario realizar una notificación directa. El VHC rara vez es transmitido por otra vía que no sea el contacto directo con sangre por el uso compartido de instrumentos cortantes, contacto sexual y, excepcionalmente, por la transmisión de la madre el feto. No es necesario que haya un consentimiento informado ni alertas específicas; esta es una cuestión privada protegida por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) de 1996.

Sampath y Mangum: sí, el compañero, el equipo de buceo y el divemaster deben ser informados. El virus de la hepatitis C puede sobrevivir fuera del cuerpo a temperatura ambiente en superficies ambientales por un máximo de tres semanas. El compañero y el equipo de buceo deben ser informados de la posibilidad de estar expuestos al VHC para que puedan protegerse conscientemente de dicha exposición.


¿Qué medidas o adaptaciones se necesitan si una persona infectada con el VHC es parte de un grupo o equipo de buceo?

Homa: una formación adecuada sobre la transmisión de cualquier agente infeccioso es crucial para los divemasters y los instructores. La formación también es importante para el público de buceo para que los posibles compañeros puedan tomar decisiones informadas con respecto a su propio bienestar. Aparte de las restricciones en el caso de heridas abiertas en la boca o la nariz, no considero que haya otras adaptaciones que sean necesarias. Podría ser razonable solicitar a los buzos infectados con el VHC (y/o sus compañeros) que lleven sus propios suministros de aire secundarios. Considero que ese pedido sería extremo, pero podría contribuir a la tranquilidad de otros miembros del equipo de buceo.



Sadler: las adaptaciones podrían incluir un equipo independiente o separado, un examen inicial y/o de rutina para todo el equipo y la implementación de precauciones universales (protocolos contra la transmisión como por ejemplo el uso de guantes de nitrilo implementado por la mayoría de las agencias de seguridad públicas). Cualquier pieza del equipo que sea compartida por un grupo, como por ejemplo las máscaras que cubren toda la cara, debe ser descontaminada con solución blanqueadora.

Las emergencias de buceo son fortuitas, potencialmente mortales y a menudo se producen sin advertencia. No se puede dudar a la hora de tomar medidas reparadoras. Es fundamental que un equipo de buceo tome las medidas necesarias para asegurarse de que la presencia del VHC en cualquier miembro del equipo no provoque dudas ni requiera la modificación de un plan de acción.

Si se tiene en cuenta el gran riesgo de las misiones de buceo de seguridad pública, se debe considerar priorizar la capacitación y los equipos deben aceptar la carga adicional de controlar y limpiar meticulosamente el equipo compartido.

Gish: la medida más importante sería minimizar la exposición a la sangre del individuo infectado de cualquier persona que tenga cortes en la piel donde teóricamente podría haber algún tipo de contacto directo.

Sampath y Mangum: de acuerdo con los CDC, el VHC se transmite principalmente a través de una exposición percutánea grande o reiterada a la sangre pero también con poca frecuencia se propaga por medio del uso compartido de objetos personales tales como rasuradoras o cepillos de dientes. El buceo conlleva el riesgo de exposición a la sangre y los fluidos corporales.

Minimizar el uso compartido de equipo personal y utilizar botellas tipo "pony" en lugar de recurrir al uso compartido del regulador serían buenas prácticas para los buzos con el VHC. Al igual que en otros entornos, los primeros auxilios para las lesiones en el entorno de buceo deben incluir precauciones estándar (por ejemplo, barreras contra fluidos tales como guantes de nitrilo). Los buzos con el VHC deben tener especial cuidado al compartir equipo y deben ser francos a la hora de dar a conocer su infección cuando tienen llagas o ampollas en la boca, ya que esto podría causar la exposición a la sangre si el equipo es compartido.
Conozca a los expertos
Robert Gish, M.D., FAASLD, es profesor adjunto de medicina en la Universidad de Stanford.

Nick Homa, Ph.D., estudia los patógenos humanos y las enfermedades infecciosas en el Departamento de Genética Molecular y Microbiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke.

Lisa Magnum, FNP, se dedica a la medicina interna, medicina del viajero y enfermedades infecciosas en Blue Ridge Infectious Disease en Morganton, Carolina del Norte.

Richard Sadler, M.D., FACS, CHT, es cirujano general, vascular y torácico con residencia en Davenport, Iowa; técnico especializado en medicina hiperbárica; y un ávido buzo técnico. Se especializa en medicina submarina e hiperbárica y es director médico de Dive Rescue International.

Rahul Sampath, M.D., especialista en medicina interna y enfermedades infecciosas, es director de Blue Ridge Infectious Disease en Morganton, Carolina del Norte.

© Alert Diver — 4to Trimestre 2017